Алкоголь и БАР — почему это особенно плохо

Скажу прямо. У 40–50% людей с биполярным расстройством параллельно идёт расстройство употребления алкоголя. Это не «слабая воля». Это два процесса, которые подкармливают друг друга.

В депрессии алкоголь притупляет боль. В гипомании он удлиняет вечер. В смешанной фазе — снимает напряжение. Через год такого «самолечения» — клинический алкоголизм рядом с БАР. Лечить нужно оба, потому что один без другого не лечится.

Этот текст — про то, что наука знает, и что я знаю изнутри.

Почему именно при БАР это опаснее

Биология

Алкоголь — депрессант центральной нервной системы. У человека без БАР он временно расслабляет, потом проходит, последствия — похмелье и больше ничего.

При БАР всё иначе.

— Алкоголь ломает сон. Засыпать легче, но архитектура сна разрушается. REM-фазы режутся. Утром — просыпаешься в 4 утра с тревогой. Сон при БАР — главный регулятор. Сломанный сон — путь в эпизод. — Алкоголь меняет нейромедиаторы. Серотонин, ГАМК, дофамин — система, и так нестабильная при БАР, получает удар. — Алкоголь конфликтует с лекарствами. Литий — нагрузка на почки. Антипсихотики — седация умножается. Антидепрессанты — снижают эффект. Иногда серьёзные взаимодействия (вальпроат + алкоголь — гепатотоксичность). — Алкоголь повышает воспаление — а при БАР воспаление и так часто повышено.

Поведенчески

В каждой фазе алкоголь делает плохо по-своему.

В депрессии. Кажется, что притупляет. На 3 часа — да. Потом — глубже в неё, плюс утренняя тревога, плюс нарушение режима, плюс вина. На второй-третий день регулярного выпивания депрессия становится хуже, не лучше.

В гипомании. Алкоголь снимает «торможение». Тратишь больше, спишь меньше, говоришь резче. Эпизод усугубляется. Часто именно через алкоголь гипомания превращается в полную манию.

В смешанной фазе. Самое опасное. Алкоголь + смешанное состояние = резко повышенный риск суицида. Это не теория — это статистика.

В ремиссии. Кажется, что можно «бокал на ужин». У многих — не получается. Ремиссия рушится через недели или месяцы регулярного употребления.

Сколько — это «много»

Безопасной дозы при БАР, по уму, нет. Но реалистично:

— Два-три раза в год по бокалу на праздник — большинство выдерживает без эпизода. — Регулярно по бокалу вина вечером — ломает сон и провоцирует эпизоды. — Запой раз в месяц — почти гарантированный эпизод в течение нескольких недель. — Ежедневное употребление — это уже клинический алкоголизм, который требует отдельного лечения.

Если ты пьёшь регулярно и говоришь себе «у меня под контролем» — попроси кого-то близкого быть честным. Часто со стороны видно лучше.

Как понять, что это уже алкоголизм

Не «каждое утро рюмка». Это бытовое. Реальные критерии (DSM-5: 2+ из 11 за 12 месяцев = расстройство):

1. Употребляешь больше или дольше, чем планировал.
2. Хочешь сократить, но не выходит.
3. Много времени уходит на употребление и восстановление.
4. Тяга (craving) — навязчивое желание.
5. Употребление мешает работе, отношениям, обязанностям.
6. Продолжаешь пить, несмотря на проблемы из-за этого.
7. Бросаешь занятия, которые раньше были важны.
8. Употребляешь в опасных ситуациях (за рулём).
9. Знаешь, что это вредит здоровью, но продолжаешь.
10. Толерантность — нужно больше для эффекта.
11. Симптомы отмены — тремор, тревога, потливость без алкоголя.

2–3 — лёгкое. 4–5 — среднее. 6+ — тяжёлое.

Большинство людей с БАР, регулярно пьющих, попадают в лёгкое или среднее. И часто этого не признают.

Самообман

Это самая трудная часть. Алкоголь — единственная зависимость, которая социально нормализована. «Я пью как все.» «У меня бокал, не литр водки.» «Это снимает стресс.»

Несколько типичных формул:

— «Я не пью на работе.» Окей, но вечером каждый день бокал — это всё равно расстройство. — «Я пью только по выходным.» Если каждый раз — до отключения, это запой. — «У меня нет похмелья.» Толерантность, не «здоровый организм». — «Я могу остановиться.» Тогда останови на месяц. Получится — хорошо. Не получится — это диагноз. — «Я пью, потому что у меня тяжёлая жизнь.» Все жизни тяжёлые. Пьют не все.

Если эти фразы про тебя — хотя бы поднеси к зеркалу.

Почему «просто бросить» не работает при БАР

Несколько причин.

— Алкоголь маскирует симптомы. Когда бросаешь, всплывает депрессия / тревога, которую ты гасил. Это часто провоцирует срыв. — Синдром отмены может быть тяжёлым. Дрожь, бессонница, тревога, иногда — судороги. Без медицинского сопровождения опасно. — Дофаминовая система перестроена. Без алкоголя она не выдаёт «нормального» удовольствия. Это ангедония, которая длится недели или месяцы. — Поведенчески — выпивка часто встроена в социальные ритуалы. Без структуры замены — срыв.

При БАР без лечения основного диагноза бросить пить почти невозможно. Сначала стабилизация фарма + психотерапия → потом алкогольная зависимость лечится отдельно или параллельно.

Что работает

Лечение БАР

Параллельно или сначала. Без стабильной схемы — попытки бросить будут срываться.

Специалист по зависимостям

— Нарколог — в государственной системе или частной клинике. — АА (Анонимные Алкоголики) — программа 12 шагов, бесплатно, эффективность подтверждена. Не для всех (религиозные нюансы), но многим помогает. — Группы вне 12 шагов — SMART Recovery, светские форматы. — Психотерапия зависимостей — мотивационное интервью (MI), КПТ для зависимостей.

Лекарства

— Налтрексон — блокатор опиоидных рецепторов, снижает тягу. Принимается в день употребления (Sinclair method) или ежедневно. В России доступен. — Акампросат — нормализует ГАМК-систему. В России есть, но редко. — Дисульфирам (Эспераль, Тетурам) — вызывает реакцию при употреблении алкоголя. Спорный при БАР: если человек срывается на дисульфираме — может быть опасно. Только под врачом. — Топирамат — иногда добавляют при коморбидности с БАР.

Детоксикация

При тяжёлой зависимости — стационарная детоксикация. Без неё риск тяжёлого синдрома отмены.

Долгосрочно

— Регулярные группы. — Психотерапия. — Социальная среда без алкоголя. — Замещение поведения — что делать вечером вместо бокала.

Если у близкого БАР + алкоголизм

Это двойная нагрузка на близкого. Что важно:

— Не лечить героизмом. «Я заставлю его бросить» — путь к выгоранию. — Не покрывать. Не говорить начальнику «он заболел», когда он в запое. Покрывание поддерживает. — Не воевать в его эпизоде. Когда пьян — не ссориться, не объяснять. Это бессмысленно. — Не давать денег прямо. Через продукты, оплаченные счета, прямые покупки. — Свой психотерапевт. Программа Аль-Анон — для родственников зависимых, бесплатная. — Граница «или лечение, или я ухожу» — иногда работает, иногда нет. Обсудить с психотерапевтом.

См. Большой раздел для близких и Выгорание родственника.

Что не работает

— «Подшивка» как единственное решение. Без работы с причинами — срыв через год. — Кодирование от психологов без медицинского образования. Спорно. — Травы, БАДы. Не лечит. — Заместительная терапия (другая зависимость). «Бросил пить — стал играть в покер» — не лечение. — «Я выпью только на праздник». Для зависимого человека — нет «только».

Связанные термины

• Биполярное расстройство — полный гид
• Литий — научный обзор
• Депрессия у мужчин
• Сон при депрессии
• Триггеры эпизодов БАР

Источники

• Cassidy F. et al. “Substance abuse in bipolar disorder”. Bipolar Disord, 2001.
• Salloum I.M., Thase M.E. “Impact of substance abuse on the course and treatment of bipolar disorder”. Bipolar Disord.
• Frye M.A., Salloum I.M. “Bipolar disorder and comorbid alcoholism”. Bipolar Disord.
• DSM-5 — Alcohol Use Disorder.
• Sinclair J.D. “Evidence about the use of naltrexone”.
• ВОЗ — Global Status Report on Alcohol and Health.
• Российские клинические рекомендации по алкогольной зависимости.