Аммиак на вальпроате

Что это

При приеме препаратов вальпроевой кислоты — популярного и эффективного нормотимика (стабилизатора настроения) — в организме может происходить накопление аммиака в крови (состояние называется гипераммониемией).

Вальпроевая кислота вмешивается в работу печени, временно угнетая ферменты карбамидного цикла (цикла мочевины). Этот цикл отвечает за нейтрализацию токсичного аммиака — продукта распада белков — и превращение его в мочевину, которая затем выводится почками. Когда цикл замедляется, концентрация свободного аммиака в плазме крови начинает расти, что может негативно сказываться на самочувствии и работе нервной системы.

Как выглядит

Повышение аммиака не всегда заявляет о себе яркими симптомами, но при средних значениях человек начинает испытывать ухудшение самочувствия, которое легко спутать с депрессивным спадом:

• «Умственный туман»: Становится сложно формулировать мысли, концентрироваться, решать простые логические задачи. Ощущение, будто мозг работает вполсилы.

• Сонливость: Постоянное желание прилечь, непреодолимая дневная сонливость, даже если ночной сон был долгим.

• Физическая слабость: Быстрая утомляемость, легкая тошнота (особенно по утрам или после белковой пищи), потеря аппетита.

• Неврология: Легкая шаткость походки, дрожание пальцев рук.

Важный нюанс: Гипераммониемия на вальпроатах может развиваться при нормальных стандартных печеночных пробах (АЛТ, АСТ) и при терапевтической концентрации самого препарата в крови. Стандартная биохимия печени не покажет эту проблему.

Что с этим делают

Если у пациента на фоне терапии вальпроатами развиваются симптомы заторможенности и лабораторно подтверждается повышенный уровень аммиака, врачи обычно предпринимают следующие шаги:

1. Коррекция дозы или замена препарата. Врач может снизить дозировку вальпроевой кислоты или перевести пациента на альтернативный нормотимик. Любые изменения схемы лечения проводятся строго под контролем психиатра.
2. Назначение L-карнитина. Вальпроевая кислота истощает запасы карнитина в организме. Карнитин необходим для митохондриального бета-окисления, сбои в котором нарушают цикл мочевины. Добавление левокарнитина (L-карнитина) помогает печени восстановить утилизацию аммиака и убирает симптомы заторможенности.
3. Правила сдачи анализа. Анализ на аммиак очень капризен. Кровь сдается натощак из вены, а пробирку лаборант обязан немедленно поместить в лед. Нарушение правил транспортировки приводит к ложновысокому уровню аммиака.

Что НЕ работает

• Попытки «почистить печень» БАДами. Прием гепатопротекторов (расторопша, эссенциальные фосфолипиды) никак не влияет на ферментативный блок карбамидного цикла, вызванный вальпроатом. Они бесполезны для снижения уровня аммиака.

• Игнорирование симптомов. Списывать внезапно возникшую тупость и сонливость исключительно на депрессию или «лень» без сдачи анализов опасно.

При БАР важно

Вальпроевая кислота — один из золотых стандартов купирования мании и смешанных фаз при биполярном расстройстве (БАР). Однако если в процессе подбора терапии или на стабильной дозе вы столкнулись с нарастающей апатией, сонливостью и когнитивным спадом, не спешите просить врача добавить антидепрессанты или думать, что вы проваливаетесь в тяжелую депрессию.

Состояние заторможенности на вальпроатах может иметь физиологическую причину в виде избытка аммиака. Своевременный анализ поможет быстро вернуть ясность ума без потери контроля над фазами БАР.

Связанные термины

• Концентрация вальпроевой кислоты в крови
• Карбамазепин в плазме
• Ламотриджин

Источники

• Lheureux, P. E., & Hantson, P. (2009). Carnitine in the treatment of valproic acid-induced toxicity. Clinical Toxicology, 47(2), 101-111.
• Baddour, E., et al. (2018). Valproic acid-induced hyperammonemic encephalopathy: an update on risk factors, clinical presentation, and management. Mental Health Clinician, 8(2), 73-77.