Антипсихотики при БАР — обзор от А.: что есть, что назначают, чего боятся
Антипсихотики (нейролептики) — большой класс препаратов, который в БАР используется не только при психозах. Они работают как антиманиакальные средства (быстрое снятие острой мании), и часть из них — как стабилизаторы настроения (наряду с нормотимиками).
Парадокс: в России слово «нейролептик» пугает сильнее, чем «антипсихотик», хотя речь про один и тот же класс препаратов. Разница — в этимологии: «нейролептик» (термин 1950-х) описывает побочку — заторможенность и экстрапирамидные эффекты у первого поколения вроде галоперидола; «антипсихотик» — терапевтическую цель, лечение психоза. В международных гайдлайнах (NICE, APA, CANMAT) сегодня доминирует antipsychotic; в российских клинических рекомендациях, учебниках и назначениях оба термина живут как равноправные синонимы. Подробнее — на странице «Нейролептики (антипсихотики)».
Поколения
Первое поколение (типичные)
— Галоперидол, аминазин, трифлуоперазин. — Сильное D2-блокирование, работают быстро при острой мании и психозе. — Высокий риск экстрапирамидных нарушений (тремор, скованность, поздняя дискинезия). — В современной БАР-терапии используются редко, в основном в стационарах при острых состояниях.
Второе поколение (атипичные)
— Кветиапин (Сероквель), оланзапин (Зипрекса), рисперидон (Рисполепт), арипипразол (Абилифай), луразидон (Латуда), зипрасидон (Зелдокс), палиперидон (Инвега), азенапин, карипразин. — Лучше переносимость по экстрапирамидке, но метаболические побочки (вес, диабет, дислипидемия). — Стандарт лечения БАР сейчас в психиатрии.
Кратко по препаратам
Кветиапин (Сероквель) — самый универсальный
Где работает: маниакальные эпизоды, депрессивные эпизоды БАР, поддерживающая терапия.
Назначение: схему подбирает психиатр по фазе, переносимости и сопутствующим рискам.
Плюсы: — Работает при обоих полюсах БАР (редкость). — Седативный — помогает спать. — Не вызывает экстрапирамидных нарушений сравнимо с другими.
Минусы: — Прибавка веса (часто 5–10 кг за год). — Метаболический синдром. — Сонливость, особенно первые недели. — Дороговизна оригинала (Сероквель Пролонг ~6000 ₽/мес), но дженерики дешевле.
Кому подходит: широко — это «рабочая лошадка» БАР в России.
Оланзапин (Зипрекса)
Где работает: острая мания, поддерживающая терапия, иногда БАР-депрессия в комбинации.
Назначение: чаще используется в острых состояниях и требует внимательного метаболического контроля.
Плюсы: — Сильное антиманиакальное действие. — Эффективен при психотических симптомах.
Минусы: — Сильно прибавляет вес (часто 10–15 кг за год). — Высокий риск метаболического синдрома, диабета. — Седация.
Кому подходит: при острой мании в стационаре, при необходимости быстрого эффекта. Долгосрочно — взвешивать риски.
Рисперидон (Рисполепт, Сперидан)
Где работает: мания, психотические симптомы.
Назначение: подбирается врачом, особенно внимательно смотрят пролактин и двигательные побочки.
Плюсы: — Меньше прибавки веса, чем у оланзапина. — Эффективен при психозе.
Минусы: — Гиперпролактинемия (повышение пролактина → лактация, нарушения менструации, сексуальные дисфункции). — Экстрапирамидные нарушения в высоких дозах.
Кому подходит: при манияях, особенно с психозом. Меньше при поддержке, чем кветиапин.
Арипипразол (Абилифай)
Где работает: мания, поддерживающая терапия. Депрессия — слабая доказательность.
Назначение: обсуждается с врачом, если важны меньшая седация и метаболическая осторожность.
Плюсы: — Минимальная прибавка веса (часто меньше 2 кг). — Низкий риск метаболического синдрома. — Лучше для молодых пациентов.
Минусы: — Может вызвать акатизию (внутреннее беспокойство, желание двигаться) — у 10–20%. — Менее седативный (не помогает со сном). — Дорогой.
Кому подходит: молодым, женщинам (без прибавки веса), при необходимости работать когнитивно.
Луразидон (Латуда)
Где работает: БАР-депрессия (одна из главных индикаций), мания.
Назначение: требует соблюдения правил приёма с едой, иначе препарат может хуже всасываться.
Плюсы: — Очень слабая прибавка веса. — Работает при депрессивном полюсе (доказательно). — Минимум седации.
Минусы: — Доступность в РФ — проблема. Не всегда есть в аптеках, дорого. — Акатизия.
Кому подходит: БАР-депрессия с непереносимостью прибавки веса.
Карипразин (Реагила)
Современный, обещающий. Депрессия БАР — растущая доказательная база. Меньше веса. Дорого. В РФ есть, но дорого.
Зипрасидон, азенапин, палиперидон
Менее распространены в РФ для БАР. Зипрасидон — хорош по весу, но требует приёма с едой.
Что говорит наука — мета-анализы
Cipriani et al. 2011 (Lancet) — крупный мета-анализ при острой мании. Эффективность (по силе антиманиакального эффекта):
- Галоперидол (но плохая переносимость).
- Рисперидон.
- Оланзапин.
- Кветиапин.
- Арипипразол.
Yatham et al. 2018 (CANMAT) — для БАР-депрессии первая линия:
- Кветиапин.
- Луразидон.
- Литий + антидепрессант.
Для поддерживающей терапии:
- Литий.
- Кветиапин.
- Оланзапин (при перенесённом маниакальном эпизоде).
- Арипипразол.
- Ламотриджин (антидепрессивный полюс).
Главные побочки — на что смотреть
— Прибавка веса — следить ежемесячно. Прибавка > 5% за 3 мес — обсудить с врачом. — Метаболический синдром — анализы раз в 6 мес: глюкоза натощак, HbA1c, липидный профиль. — Седация — если мешает дневной активности — сместить приём на ночь, или сменить препарат. — Экстрапирамидные нарушения — тремор, скованность мышц, желание ходить (акатизия). Срочно к врачу. — Поздняя дискинезия — необратимые движения языка, лица. При длительном приёме типичных нейролептиков. У атипичных встречается реже. — Гиперпролактинемия — у рисперидона особенно. ТТГ + пролактин в анализы. — Нейролептический злокачественный синдром — редкая но смертельная реакция: высокая температура, ригидность мышц, спутанность. Срочно скорая. — QT-удлинение на ЭКГ — некоторые препараты. ЭКГ перед началом лечения.
Когда какой выбрать
— Острая мания + психоз: оланзапин, рисперидон, галоперидол (стационар). — Острая мания без психоза: кветиапин, арипипразол. — БАР-депрессия: кветиапин, луразидон, ± литий/ламотриджин. — Поддерживающая после мании: оланзапин, кветиапин, арипипразол. — Молодая женщина с заботой о весе: арипипразол, луразидон. — Пожилой пациент: низкие дозы кветиапина, отдельная осторожность.
Что НЕ работает
— Антипсихотик как «единственное лечение БАР». Часто работает в комбинации с нормотимиком. — Самостоятельная отмена — риск рецидива, мании. — Сравнение «нейролептик = овощ из тебя». Старые типичные могли сильно седировать. Современные атипичные при правильной дозе обычно нет. — «Я выпью покрепче чтобы препарат подействовал». Алкоголь усиливает побочки и снижает эффект.
Стоимость в России
Дженерики — чаще приемлемо.
— Кветиапин дженерик (Сан, Зентива) — 1500–4000 ₽/мес. — Сероквель оригинал — 5000–10000 ₽/мес. — Оланзапин дженерик — 2000–4000 ₽/мес. — Рисперидон дженерик — 800–2000 ₽/мес. — Арипипразол — 3000–8000 ₽/мес. — Латуда — дорого, 10000–20000 ₽/мес.
Связанные термины
Источники
- Cipriani A. et al. “Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania”. Lancet, 2011.
- Yatham L.N. et al. “CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder”. Bipolar Disord, 2018.
- NICE CG185 — Bipolar disorder.
- Maudsley Prescribing Guidelines.
- FDA prescribing information for atypical antipsychotics.
- Российские клинические рекомендации БАР.