Диссоциативные подтипы ПТСР

Что это

Диссоциативные подтипы ПТСР — это официальная диагностическая категория в современных классификаторах (DSM-5 и МКБ-11), выделенная для людей, у которых посттравматическое стрессовое расстройство протекает нетипично.

Вместо классических симптомов сверхвозбуждения (паника, крики, бегство или агрессия) у них на первый план выходят дереализация и деперсонализация. При встрече с триггером или стрессом такие люди не «вскипают», а мгновенно «замерзают» и отключаются, отделяясь от реальности и собственного тела.

Как выглядит

Для диссоциативного подтипа ПТСР характерно сочетание стандартных признаков ПТСР с двумя ключевыми диссоциативными проявлениями:

• Деперсонализация. Регулярное ощущение себя сторонним наблюдателем за собственной жизнью. Человеку кажется, что его тело, мысли и чувства не принадлежат ему, а сам он превратился в робота или персонажа компьютерной игры.

• Дереализация. Ощущение нереальности или искаженности окружающего мира. Происходящее вокруг воспринимается как плоское, искусственное, похожее на сон или театральную декорацию.

• Реакция на триггер. Если человеку с классическим ПТСР напомнить о травме, у него подскочит пульс, он может заплакать или разозлиться. Человек с диссоциативным подтипом в ответ на триггер внешне станет абсолютно спокойным, его взгляд остекленеет, а речь замедлится — он ментально «исчезнет» из комнаты.

Чем отличается от классического ПТСР

В классическом ПТСР доминирует стратегия «бей или беги» — постоянный симпатический перегруз, сверхбдительность, панические атаки, резкий испуг от каждого шороха. Нервная система кричит об опасности.

При диссоциативном подтипе вегетативная система выбирает стратегию коллапса и оцепенения. Мозг понимает, что опасность слишком велика, чтобы бороться или бежать, и включает экстренный парасимпатический «рубильник». Это делает поведение внешне тихим и покорным, но внутри происходит биологический обрыв связи.

Что с этим делают

Лечение диссоциативного подтипа требует особой осторожности, так как стандартные методы проработки травмы могут вызывать мгновенное «выключение» пациента в оцепенение.

• Обучение стабилизации перед любой проработкой. Клиент должен научиться прочно заземляться и удерживать себя в «окне толерантности» до того, как начнется детальный разговор о пережитом опыте.

• EMDR (ДПДГ) с осторожностью. Использование медленных стимуляций, коротких сессий и постоянной проверки контакта с реальностью («где ты сейчас?»).

• Соматическое переживание. Медленная, пошаговая работа с телесными ощущениями, бережно возвращающая чувство контроля над реакциями тела.

• Развитие осознанности. Наблюдение за моментами «улетания» без самокритики, чтобы научиться вовремя замечать начало диссоциации.

Что НЕ работает

• «Идти напролом через страх». Попытки насильно заставить человека вспоминать детали травмы (жесткая экспозиция) вызовут лишь глубочайшую диссоциацию и повторное травмирование.

• Обвинения в равнодушии и лени. Близкие часто считают, что человеку всё равно, раз он внешне спокоен и безучастен в острых ситуациях, хотя внутри него разворачивается вегетативный коллапс.

• Попытки растормошить стимуляторами. Кофеин или другие стимуляторы могут вызвать сильную внутреннюю панику на фоне внешнего телесного паралича.

При БАР важно

При биполярном аффективном расстройстве наличие диссоциативного подтипа ПТСР часто маскирует истинную картину болезни. В моменты сильных триггеров или стресса человек впадает в оцепенение и апатию, что врачи ошибочно расценивают как быстрое падение в заторможенную депрессию. Пациенту назначают антидепрессанты, которые могут спровоцировать инверсию фазы в гипоманию или смешанное состояние, хотя его оцепенение было не эндогенной депрессией, а диссоциативной реакцией на травматический триггер. Бережная психотерапия травмы помогает сделать фазы БАР более предсказуемыми.

Связанные термины

• Выгорание vs усталость сострадания
• Диссоциация в травме
• Реакция коллапса
• Окно толерантности
• Подтипы флешбеков

Источники

• Lanius, R. A., et al. (2012). The dissociative subtype of PTSD: Clinical, neurobiological, and treatment implications. American Journal of Psychiatry, 169(9), 903-910.
• Spiegel, D., et al. (2013). Dissociative disorders in DSM-5. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 299-326.
• World Health Organization. (2018). International Classification of Diseases (11th Revision). WHO.